In der NTx-EFA werden alle relevanten medizinischen Daten sowie die Angaben des Patienten zu seinen Versorgungswünschen, -besonderheiten etc. hinterlegt. Es werden die aktuellen Befunde, Laborwerte etc. eingepflegt bzw. in den jeweiligen Systemen der einzelnen Leistungserbringer vorhandenen Daten automatisiert widergespiegelt.

Wöchentlich findet eine interdisziplinäre teils telemedizinische Konferenz (Nephrologen/Kindernephrologen, Psychosomatiker, Sportmediziner/Sportwissenschaftler, Fallmanager) an den NTx-Zentren zur Besprechung der Fälle statt. Einmal pro Jahr wird ferner eine Konferenz aller beteiligten Leistungserbringer (d.h. einschließlich der niedergelassenen bzw. ermächtigten Nephrologen) nach Art eines Qualitätszirkels stattfinden, um über die sektorübergreifenden SOPs zu beraten bzw. diese zu beschließen.

In den NTx-Zentren wird jeweils eine Koordinationsstelle eingerichtet, in der Fallmanager die Nachsorge patientenindividuell koordinieren und kontinuierlich begleiten. Zu den Aufgaben des Fallmanagements gehören: Einschreibung in das Vorhaben, individuelle Koordination der Nachsorge inklusive Terminplanung und -überwachung gem. Nachsorgeprotokoll, Befundmanagement und Pflege der sektorübergreifenden NTx-EFA, Kontakte zu regionalen Versorgungspartnern, Organisation und Koordination der Inanspruchnahme von weiterführenden Angeboten am Wohnort sowie Vorbereitung und Koordination der Fallkonferenzen. Eine weitere zentrale Aufgabe ist die Organisation und Begleitung der Transition von jugendlichen NTx-Patienten aus der päd.-nephrologischen Versorgung in die nephrologische Erwachsenennachsorge.

Mit den Patienten wird durch Sportmediziner der MHH das „Vertiefende kardiovaskuläre Assessment“ (Modul 3a) durchgeführt (u.a. Belastungs- und Leistungsdiagnostik). Mit allen geeigneten Patienten wird ein Trainingsplan für eine nachfolgende kontinuierliche Trainingstherapie unter Berücksichtigung der Nierentransplantation aufgestellt. Die Durchführung der Trainingstherapie durch die Patienten wird im weiteren Verlauf durch eine „Trainings-App“ kontinuierlich telemedizinisch gesteuert und supervidiert. Zur laufenden Anpassung der Trainingstherapie wird den Patienten im ersten Nachsorgejahr 4mal jährlich und ab dem zweiten Nachsorgejahr 2mal jährlich eine „Persönliche Trainingssprechstunde“ (Modul 3b) angeboten. In den übrigen Monaten wird eine „Trainingssprechstunde – per Video“ (Modul 3c) durchgeführt. Für Kinder und Jugendliche wird ferner eine „Ambulante Sporttherapie“ (Modul 3d) in Gruppen angeboten. Darüber hinaus werden den Patienten durch das Fallmanagement geeignete wohnortnahe Sportangebote vermittelt.

Alle Patienten erhalten zu definierten Zeitpunkten standardisierte „Psychosomatisch-psychosoziale Risiko-Assessments“ (Modul 2a). Es werden 2 standardisierte und gut validierte Instrumente zur Anwendung kommen: Das BAASIS-Interview (4) zur Erfassung der Adhärenz und das TERS-Interview (5) zur einheitlichen Erfassung von psychischer Komorbidität, Coping Strategien und Gesundheitsverhalten sowie sozialem Funktionsniveau der Patienten. Bei Nicht-Adhärenz werden die Gründe strukturiert erhoben 6). Abhängig von den -Ergebnissen wird ein „Adhärenz-Coaching“ angeboten, das primär über die telemedizinische Plattform (Modul 2b) und in Einzelfällen auch persönlich (Modul 2c) durchgeführt wird.

Die Einführung von telemedizinischen Kontrolluntersuchungen und Therapieangeboten steht im Zentrum der Interventionsmaßnahmen zur Optimierung der nephrologischen Nachsorgeprogramme.